Formulir Pendaftaran Anggota HPCI

Data Pribadi


Masukkan nama lengkap.
Masukkan nama panggilan.
Masukkan jenis kelamin.
Masukkan tempat lahir.
Masukkan tanggal lahir.
Masukkan golongan darah.
Masukkan Agama.
Masukkan nomor identitas.

Alamat Kontak


Masukkan alamat email.
Masukkan nomor handphone aktif.
Masukkan nomortelepon rumah dilengkapi dengan kode area.
Masukkan Alamat lengkap.
Masukkan nama kota.
Masukkan nama propinsi.
Masukkan ID Facebook.
Masukkan ID Instagram.
Masukkan ID Twitter.

Data Kendaraan


PCX / STNK Saya Masih Inden klik disini
Masukkan nomor polisi kendaraan.
Masukkan warna kendaraan.
Masukkan warna kendaraan.
Masukkan nomor rangka kendaraan.
Masukkan nomor mesin kendaraan.

Data Informasi



Dengan penuh kesadaran mengajukan permintaan agar didaftarkan menjadi anggota HPCI dan saya berjanji sungguh-sungguh akan mematuhi Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga, serta segala peraturan-peraturan organisasi dan mendukung kegiatan-kegiatan organisasi.